Santé

By: C. Stuart Houston et John A. Boan

La primauté de la Saskatchewan

Bien que la plupart des Canadiens sachent que la Saskatchewan était à l’avant-garde de l’assurance maladie au niveau national (MEDICARE), peu de gens connaissent les péripéties qui se cachent derrière ce rôle de pionnier. Voici comment une province souvent appauvrie, à la population éparse, en vint à donner une direction au concept de soins médicaux pour tous ; ce qui suit décrit l’évolution des soins médicaux communautaires, et met l’accent sur les contributions impressionnantes des professionnels de la santé et des notables de la Saskatchewan.

Docteurs et hôpitaux municipaux

En Saskatchewan, l’une des premières mesures concernant l’assurance maladie fut la création du premier plan de docteurs et d’hôpitaux municipaux (MUNICIPAL DOCTOR SYSTEM) en Amérique du Nord. En 1915, les habitants de la municipalité rurale de Sarnia à Holdfast apprirent que le docteur de la communauté voisine de Craik s’apprêtait à s’engager dans l’armée et qu’une délégation venue de Craik essayait de persuader le docteur H.J. Schmitt de quitter Holdfast pour Craik. Afin de retenir Schmitt, Sarnia vota une allocation de $1 500 d’honoraires fixes, inventant ainsi un nouvel emploi pour les revenus fiscaux. La réaction du docteur MAURICE SEYMOUR, l’équivalent alors d’un sous-ministre de la santé, fut prompte : il rédigea un amendement à la Loi sur les municipalités qui autorisait le paiement des docteurs municipaux à partir de fonds provenant des impôts. Une loi sur les hôpitaux municipaux fut passée en 1916, et finalement la Saskatchewan se retrouva avec 173 docteurs municipaux.

Contrôle de la tuberculose

La tuberculose était à l’époque la principale cause de morbidité et de mortalité. Le docteur R.G. FERGUSON, directeur du sanatorium de la Saskatchewan près de Fort Qu’Appelle, persuada en 1921-22 le gouvernement de nommer la Commission anti-tuberculose de la Saskatchewan, la première en Amérique du Nord chargée d’évaluer l’incidence de cette maladie au sein des populations autochtones et non-autochtones, et parmi les enfants aussi bien que les adultes. Ferguson, le secrétaire de la commission, conduisit la recherche et rédigea le rapport, produisant ainsi un plan d’action pour combattre la tuberculose dans toute la province. La recherche impliquée comprenait les premières études transversales concernant des écoliers. On mit en application douze des vingt-et-une recommandations faites par la commission, ce qui aboutit à la création de nouveaux sanatoriums à Saskatoon et Prince Albert, ainsi qu’aux premières cliniques antituberculeuses ambulantes. Ensuite, le docteur Ferguson fit campagne en faveur de la dernière recommandation de la commission : le diagnostic et le traitement de la tuberculose pour tous, aux frais du public. Après trois tentatives malheureuses, il obtint finalement le soutien unanime de l’organisme le plus influent de la province, l’Association des municipalités rurales de la Saskatchewan (SASKATCHEWAN ASSOCIATION OF RURAL MUNICIPALITIES, ou SARM), au cours de sa réunion annuelle de mai 1928. Le gouvernement agit alors rapidement, et la législation nécessaire fut adoptée en décembre de la même année. Le programme fut mis en place le 1er janvier 1929 -- huit ans avant l’Alberta, la deuxième province à suivre ce chemin. Le gouvernement provincial et les municipalités rurales payaient chacun la moitié du traitement « gratuit » pour tous ; c’est ainsi que certaines municipalités dépensaient davantage pour une seule maladie, la tuberculose, que pour leurs routes.

Sous la direction de Ferguson, la recherche sur la tuberculose et son traitement bénéficia d’un soutien populaire enthousiaste – de la part surtout des fermières et des municipalités rurales – et donna une direction à l’Amérique du Nord entière. Ferguson se servit du vaccin BCG, sujet à controverse, pour réduire de trois quarts le taux d’infection chez les enfants indiens et les étudiantes infirmières, et ses rapports demeurent des jalons scientifiques. Avec son système miniature de radiophotographie fabriqué localement, la province fut la première région d’Amérique du Nord à se lancer dans des enquêtes générales sur les individus asymptomatiques afin de détecter les premiers stages de la maladie pendant qu’elle était encore guérissable, si bien que le taux de mortalité due à la tuberculose fut bientôt le plus bas au Canada. La Saskatchewan fut aussi la première province à posséder assez de lits pour la maladie : trois pour chaque mort causée par elle. L’étroite relation entre les médecins et leurs communautés contribua à l’ascendant de la province dans cette lutte. Le paiement de frais médicaux coûteux, qui bien souvent incluaient des séjours de un à trois ans en sanatorium, créa un précédent qui une dizaine d’années plus tard allait faciliter la mise en place de l’assurance maladie par T.C. DOUGLAS.

Le système de soins médicaux Matt Anderson

L’innovation suivante vint du maire de la municipalité rurale McKillop #220, MATHIAS S. ANDERSON, qui après treize années de campagne consulta le docteur J.M. Uhrich, ministre de la santé,  et REG PARKER, ministre des affaires municipales. Ensemble ils élaborèrent un plan par lequel chaque résident de la municipalité (1 230 habitants), de la ville de Strasbourg (430), et des villages de Bulyea (107) et de Silton (70) bénéficierait des soins de Elden Hitsman, leur docteur municipal, et pourrait être envoyé au médecin de leur choix à Régina. Cette possibilité de choix contrastait avec la plupart des autres plans municipaux, par lesquels les patients recevaient les soins d’un médecin municipal salarié. Inspirés par le docteur E.K. Sauer, les membres de la Société médicale du district de Régina décidèrent d’accepter 50% du barème provincial d’honoraires comme paiement intégral pour les soins procurés aux habitants du district de McKillop/Strasbourg.

Un vote dans la région proposée, au cours des élections municipales de novembre 1938, passa avec une majorité de 96%. Le plan fut mis en place grâce à la Loi sur les services municipaux et hospitaliers, connue aussi sous le nom de Loi Matt Anderson, qui fut rapidement adoptée en mar 1939, et le « District de santé #1 » se mit en opération le 1er juin de la même année. Sous peu, des plans similaires furent mis en place par les municipalités rurales de Caledonia, Chester, Lajord, Lumsden et Longlaketon. Dès la fin de 1940, un tout nouveau régime d’assurance-santé, Medical Services Incorporated, envoyait les factures de soins offerts par des médecins de Régina au bureau de la municipalité de McKillop, et l’année suivante aux cinq autres municipalités qui avaient suivi le plan Anderson. Médecins et dirigeants municipaux s’étaient une fois encore adressés aux besoins de la communauté d’une manière innovatrice.

La Commission Sigerist

Deux jours après son élection en 1944, le premier ministre T.C. Douglas, épaulé par son conseiller médical, le docteur HUGH MACLEAN, demanda au docteur HENRY SIGERIST, professeur d’histoire de la médecine à l’université Johns Hopkins, de préparer un rapport sur les soins médicaux en Saskatchewan. Ce rapport, rédigé après seulement trois semaines d’étude et d’audiences, produisit le programme de santé en Saskatchewan pour les cinquante années qui suivirent. Parmi les recommendations de Sigerist on peut noter : circonscriptions sanitaires de districts pour la médecine préventive ; centres médicaux ruraux dotés de huit ou dix lits de maternité ; hospitalisation pour tous (au coût prévu de $3,60 par personne par an) ; et la création d’une école de médecine à l’Université de la Saskatchewan. Sur les conseils de MacLean, Douglas se chargea du portefeuille de la santé, de façon à en diriger personnellement les développements.

Le régime d’assurance-maladie et d’aide sociale

Lorsque le CCF prit le pouvoir en 1944, il n’existait pas de prestation de services médicaux organisée pour les indigents de la province. T.C. Douglas conclut rapidement un accord à l’amiable avec le corps médical dans le but de subvenir aux besoins d’environ 30 000 personnes nécessiteuses, telles que les veuves et les aveugles, pour $9,50 par personne par an. Cet accord profitait aux deux parties, car le gouvernement pouvait ainsi dresser un budget annuel déterminé pour la province entière, tandis que les médecins étaient rémunérés à l’acte et contrôlaient le système.

Le district de santé de Swift Current

La région de Swift Current fut désignée comme unité de démonstration en médecine préventive. La municipalité de Pittville à Hazlet possédait déjà un  programme de santé, conçu par WILLIAM J. BURAK, dans lequel les résidents recevaient les soins médicaux et hospitaliers pour un peu moins de $11 par personne par an. Dans le but d’ajouter ce programme particulier à celui prévu pour le sud-ouest, Burak écrivit à ses frais à chaque municipalité, village et ville, rendit visite à tous les rédacteurs de journaux hebdomadaires, et finalement organisa une réunion publique. Au vote des contribuables qui prit place le 26 novembre 1945, la majorité s’avéra en faveur d’un système de soins médicaux régional complet.

Le gouvernement de la Saskatchewan, poussé par Burak à mettre en place un programme plus étendu que celui envisagé, passa un arrêté ministériel le 11 décembre. Le programme régional d’hospitalisation et de soins médicaux entra en vigueur le 1er juillet 1946 – deux ans avant le programme « du berceau à la tombe » de la Grande-Bretagne. A l’intérieur du district médical #1 de Swift Current (SWIFT CURRENT HEALTH REGION), les résidents eurent la possibilité de s’assumer, et on rassembla sur les frais médicaux des données statistiques sans égales au Canada. Le programme régional s’épanouit lorsque le docteur VINCE MATTHEWS, fonctionnaire de la santé publique, effectua en douceur l’intégration du travail préventif et des soins médicaux, pour la première fois au Canada. Il existait un excellent rapport entre l’administration locale, les municipalités constituantes, les patients et les médecins : l’administrateur Stewart Robertson, le docteur Vince Matthews et le docteur Cas Wolan, président de l’association médicale du district, se rencontraient à titre officieux pratiquement tous les jours. En 1951, Swift Current forma le premier conseil hospitalier régional au Canada.

Le programme de services hospitaliers et l’hospitalisation pour tous

En 1945, la Saskatchewan devint la première province à fournir des subventions d’immobilisation pour la construction d’hôpitaux. Des fonds fédéraux furent disponibles à partir de 1948, mais la province y perdit car elle avait déjà dépensé la plus grande partie de ses fonds hospitaliers et n’avait donc pas droit à une contrepartie fédérale. L’hospitalisation provinciale vint ensuite, organisée grâce à la compétence d’un Américain diplômé de McGill, le docteur FRED D. MOTT, marié avec une femme de Winnipeg. On le persuada de quitter son poste en santé publique aux Etats-Unis, où il était venu en aide aux fermiers et travailleurs migrants à faible revenu. Il organisa un programme hospitalier provincial efficace, avec peu de frais généraux ; pendant la première année (1947), la somme minime de $5 par résident couvrit 70% des dépenses hospitalières provinciales. Presque tous les médecins profitèrent de cette occasion d’admettre les patients à l’hôpital sans avoir à s’inquiéter si ceux-ci pouvaient payer ou non.

Les services de santé mentale

La Saskatchewan a sous bien des aspects joué un rôle pionnier en psychiatrie. En 1908 le docteur David Low, de Régina, avait recommandé des hôpitaux psychiatriques petits et humains, mais l’opinion d’un psychiatre de Toronto prévalut sur cette attitude progressive. Au lieu de cela, on construisit deux grands établissements à North Battleford et à Weyburn. Dans le premier, le docteur J.W. MacNeill fit de son mieux pour gérer un vaste complexe avec autant de compassion que possible. Il enleva les barres aux fenêtres, interdit l’emploi de contraintes mécaniques, remplaça le mot « asyle » par « hôpital », organisa des travaux thérapeutiques à North Battleford, et traita les patients comme des êtres humains ayant besoin d’aide. Un programme de formation des infirmiers psychiatriques de 500 heures fut mis en place à Weyburn en 1947.

Dans les années 1950, le docteur Sam Lawson lança le Plan Saskatchewan, qui portait sur toutes les phases du traitement émotionnel ou mental à offrir dans un district de santé, sans avoir recours à un vaste établissement éloigné. Une équipe était chargée de la continuité des soins dans chaque région. Entre 1960 et 1963, le docteur D.G. MCKERRACHER, de l’UNIVERSITY HOSPITAL de Saskatoon, démontra que l’on pouvait traiter tous les types de malades mentaux – même certains psychotiques – dans une petite salle d’hôpital où des médecins de famille intéressés avaient la possibilité de soigner leurs propres patients. Les docteurs Abram Hoffer et Humphrey Osmond, qui entre parenthèses inventèrent le mot « psychédélique », furent parmi les premiers à étudier les bases chimiques des maladies mentales, et se livrèrent à des traitements expérimentaux utilisant des hallucinogènes et de l’acide nicotinique.

Le traitement anti-cancéreux à base de radiation à haute énergie

Dans le cadre d’un effort pour rattraper les autres provinces dans le traitement au radium, la Saskatchewan alla encore plus loin et établit en 1930 le premier organisme de contrôle du cancer au Canada. Pour la première fois en Amérique du Nord, cet organisme créa à Régina et à Saskatoon des cliniques anti-cancéreuses patronnées par le gouvernement ; ce service public se plaça plus tard à la pointe de la radiothérapie mondiale. En 1945, la Commission de la Saskatchewan sur le cancer se joignit à l’Université de la Saskatchewan pour engager le docteur HAROLD JOHNS, le premier physicien cancérologue à plein temps au Canada ; en 1949, Johns fut le premier au monde à faire un usage clinique du bêtatron à haute énergie. Quand T.C. Douglas leur donna carte blanche, Johns et le docteur ALLAN BLAIR, un radiothérapeute de Régina, développèrent ensuite le traitement au cobalt 60. Johns et SYLVIA FEDORUK, son étudiante et plus tard présidente de l’Université et lieutenant-gouverneur de la province, calibrèrent la bombe au cobalt en onze semaines. La première patiente fut traitée le 8 novembre 1951 pour un cancer avancé du col de l’utérus, alors considéré incurable. Elle reçut une dose précise dans la région exacte et, guérie, vécut jusqu’à 90 ans.

D’où provient cette primauté de la Saskatchewan ?

Pourquoi la  Saskatchewan a-t-elle montré la voie dans tant de domaines de la santé ? Pourquoi un député de Prince Albert, JOHN DIEFENBAKER, nomma-t-il en 1961 EMMETT HALL, juge en chef de la Saskatchewan, directeur de la Commission royale sur les services de santé, laquelle recommanda les soins médicaux pour tous les Canadiens ? Pourquoi un ancien premier ministre de la Saskatchewan, ROY ROMANOW, fut-il choisi pour présider la Commission royale sur l’avenir des soins médicaux au Canada, dont le rapport parut en novembre 2002 ? En fait, la province fut plutôt lente à démarrer. Dans les années 1890, les résidents devaient aller à l’ouest, à Medicine Hat ou Calgary, ou bien à l’est, à Brandon ou Winnipeg,  pour recevoir des soins hospitaliers et consulter des spécialistes autres que les chirurgiens. Mais tout le monde avait confiance en l’avenir : lorsqu’on construisit des hôpitaux au début du 20ième siècle, un grand nombre d’entre eux créèrent bien vite des écoles d’infirmières. Des médecins s’installèrent dans toute agglomération de plus de 200 habitants, et leur vies se mêlèrent à celles de leurs communautés. Leur dévouement leur attira beaucoup de respect, et leur donna une autorité et un soutien communautaire suffisants pour leur permettre de suggérer et de mettre en place de nombreuses innovations médicales.

Six éléments principaux contribuèrent à la primauté de la Saskatchewan en matière de médecine. D’abord, les visionnaires déjà mentionnés servirent de catalyseurs. Ensuite, le citoyens montrèrent un esprit de coopération, une confiance et un empressement à s’entraider qui étaient peut-être plus développés que dans les autres provinces. Il était rare de posséder un excédent de numéraire, mais il y avait une abondance de bonne volonté, de confiance, de désir d’être utile, et de foi dans le progrès par l’effort communautaire. La coopération entre colons était la règle plutôt que l’exception : il fallait mieux agir ensemble que séparément. Si une famille devait construire une grange, les voisins aidaient à en placer les chevrons ; toute une communauté se rassemblait pour construire une piste de curling ; et la même philosophie s’appliquait à la création et au maintien des services et institutions communautaires.

Troisièmement, les hommes politiques des municipalités, progressifs et innovateurs, tiraient plein profit des structures en place. Le dirigeant, appelé alors secrétaire-trésorier, connaissait chaque ferme et chaque fermier ; il avait peut-être aussi sous la main une sténographe et un homme à tout faire. L’hôpital était géré par une surveillante générale qui n’hésitait pas à apporter un bassin à un patient dans le besoin. L’efficacité régnait, et « on en avait pour son argent ». En tant que survivants de la DEPRESSION, de la sécheresse et des tempêtes de poussière des « sales années 30 », les résidents de la Saskatchewan étaient plus frugaux que la plupart et pratiquaient le bénévolat. Quatrièmement, plutôt que de nommer des commissions dont les rapports ne servaient souvent qu’à accumuler de la poussière, le gouvernement provincial répondait promptement aux besoins des contribuables et adoptait souvent la législation appropriée lors de sa première session.

Cinquièmement, les médecins étaient en générale altruistes : leur but principal était de prendre soin de leurs malades, l’argent n’étant qu’un sous-produit de leur travail. Au cours des années 1930, les médecins en cabinet privé prélevèrent à peine la moitié de leurs honoraires. Sauf pour les vacances et un cours de perfectionnement de temps en temps, la plupart étaient de service 24 heures par jour toute la semaine. On ne faisait jamais la queue. Les hôpitaux, consacrés aux patients, ne souffraient pas de multiples niveaux de bureaucratie. Pendant les années 1950 il était normal (tout comme en Grande-Bretagne, au moins jusque dans les années 1970) qu’une fois que le nom d’un patient se trouvait sur la liste des opérations, les médecins et infirmières restent jusqu’à la fin de la chirurgie – même si des complications causaient un retard de plusieurs heures. Personne n’était délogé. Un patient ayant besoin de consulter un spécialiste pouvait presque toujours le voir dans la même la semaine. S’il n’y avait pas de lit disponible dans la salle d’hôpital, on en plaçait un dans le couloir. Les examens de laboratoire et de radiographie étaient faits et communiqués dans la même semaine.

Sixièmement, à cause des difficultés économiques, surtout dans les années 1930, tout le monde était logé à la même enseigne : il était rare de pouvoir faire des dépenses non essentielles, et pourtant la plupart des gens ne se considéraient pas comme pauvres. Un esprit égalitaire de coopération et d’altruisme formait le tissu social qui contribua à la primauté de la Saskatchewan. (Voir aussi TUBERCULOSIS CONTROL)

Contributor: C. Stuart Houston et John A. Boan
Translated By: Patrick Douaud

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Lectures

Boan, J.A. (ed.). 1994. Proceedings of the Fifth Canadian Conference on Health Economics. Regina: Canadian Plains Research Center.

Houston, C.S. 2002. Steps on the Road to Medicare: Why Saskatchewan Led the Way. Montreal: McGill-Queen’s University Press.

——. 2003. “A Medical Historian Looks at the Romanow Report,” Saskatchewan Law Review 66: 539–547.

Johnson, A.W. 2004. Dream No Little Dreams: A Biography of the Douglas Government of Saskatchewan, 1944–1961. Toronto: University of Toronto Press.

McLeod, T.H. and I. McLeod. 1987. Tommy Douglas: The Road to Jerusalem. Edmonton: Hurtig.

Romanow, R. 2002. Building on Values: The Future of Health Care in Canada. Saskatoon: Commission on the Future of Health Care in Canada.